Référent de parcours NOA - DAC / Profil Infirmier Diplômé d'Etat — H/F

Le référent de parcours de santé complexe intervient dans la mise en œuvre des missions du DAC en apportant une réponse aux demandes d’informations et d’orientations des professionnels et usagers du territoire, et en mettant en place un appui à la coordination des parcours complexes lorsque la situation le requiert.
Il participe à la démarche d’intégration des acteurs sur l’ensemble du territoire.
Le référent de parcours intervient à la suite d’un processus défini de repérage des situations complexes sur le territoire Nord 91 (46 communes).

Missions principales :

- Informer sur l’offre de soins du territoire, conseiller et orienter les professionnels et usagers
- Établir des liens et organiser la coordination permettant l’optimisation de la prise en charge sanitaire, sociale et médico-sociale d’une personne dans un parcours de soins
- Réaliser à domicile une évaluation multidimensionnelle de la personne pour assurer une orientation vers une prise en charge adaptée suivant ses besoins spécifiques
- Remplir l’évaluation sur l’outil métier des DAC.
- Coordonner la réalisation d’une démarche pluridisciplinaire selon le projet de soins établi en accord avec le médecin traitant et définir le plan personnalisé de coordination en santé (PPCS) avec le cercle de soins du patient et le partager grâce à l’outil de coordination régional
- Assurer un retour d’information sur les situations suivies aux partenaires
- Travailler en étroite collaboration avec le médecin du DAC lorsque la situation le requiert
- Planifier les services nécessaires et favoriser le lien entre les différents services intervenants
- Assurer une révision périodique du PPCS
- Rendre compte de l’activité sur les outils dédiés
- Participer à la vie partenariale du territoire
- Participer activement aux réunions internes et externes

Ces missions pourraient être amenées à évoluer en fonction des directives ARS

Interlocuteurs principaux internes : Assistants de coordination, Coordinatrices autonomie, Evaluatrices caisses de retraite, Assistantes sociales, Cadres du service.
Interlocuteurs principaux externes : Tous professionnels externes concourant au parcours de soins.

UNIVI est un groupe associatif paritaire constitué en 2019 par les Institutions de Retraite Complémentaire affiliées à la Fédération AGIRC-ARRCO.

Avec un réseau de 89 établissements et plus de 4000 collaborateurs, UNIVI accueille, héberge et soigne des personnes fragilisées par l’âge, la maladie ou le handicap au sein de ses Hôpitaux Gériatriques, Résidences Autonomie, Résidences Services, EHPAD et Foyers d’Hébergement et de Services pour personnes handicapées.

Hôpital Gériatrique les Magnolias (HPGM) – 20 km de Paris – Essonne
Etablissement de santé privé non lucratif, spécialisé en gériatrie, fondé par les caisses de retraite AGIRC-ARRCO, compte 320 lits et places dont 71 lits de médecine aigue et 106 lits de SSR. Il est porteur de la filière gériatrique de l’Essonne Nord, labellisée par l’ARS en 2014, ainsi que du projet de télémédecine TMG91.
Cet hôpital en pleine expansion, est organisé en trois pôles (ambulatoire, médical et médico-social)