Coordinateur(trice) social(e) — H/F

Le coordinateur de parcours participe à l’appui, à l’organisation et au suivi du parcours des personnes quel que soit leur milieu de vie. Il mobilise les expertises et ressources internes et /ou externes nécessaires aux besoins de la personne accompagnée dans le respect des procédures en vigueur.

Selon l’organisation déterminée du pôle de coordination, les coordinateurs de parcours seront amenés à effectuer les missions des niveaux d’appui 2 et 3 ou 4 auxquels ils sont dédiés. Ils participent cependant à la mission de niveau 1 et au projet global DAC. Par ailleurs, les différentes fonctions transversales pourront intervenir sur l’ensemble des niveaux de prise en charge.

Les coordinateurs de parcours sont amenés à se présenter dans le cadre de leur fonction comme :
- Coordinateur de parcours intensifs
- IDEC
- Coordinateur social
- Médecins coordonnateurs
- Psychologue coordinatrice

Mission 1 : Appui aux situations

Niveau 1 : Information et orientation simple
- Renseigner par téléphone les professionnels, les personnes et les aidants sollicitant le DAC pour des demandes d’information et d’orientation dans le cadre du binôme avec l’assistant(e) de coordination, vers les ressources et structures du territoire les plus adaptées.

Niveau 2 : Appui ponctuel auprès des professionnels et soutien auprès des personnes et de leurs aidants
- Recueillir les informations permettant d’identifier et d’analyser les situations des personnes pour lesquelles le dispositif est sollicité
- Faire le lien avec les professionnels ayant déjà connaissance de la situation
- Analyser, expertiser et donner des pistes d’actions dans le cadre de la coordination sociale et des interventions au domicile.
- Renseigner et tenir à jour le dossier interne informatisé du patient.

Niveau 3 : Situation demandant une évaluation multidimensionnelle et appui à la coordination / synthèse avec les partenaires
- Faire le lien avec les professionnels ayant déjà connaissance de la situation afin de recueillir les informations permettant d’identifier et d’analyser les situations des personnes pour lesquelles le dispositif est sollicité.
- Réaliser une évaluation sociale au domicile du patient avec pour objectif de repérer les ressources et les potentialités, évaluer les risques et déterminer les mesures prioritaires, hiérarchiser, planifier les objectifs et les actions à mettre en place.
- Animer la concertation liée à la prise en charge, en sollicitant l’ensemble des intervenants et des professionnels pour organiser une réponse adéquate et coordonnée aux besoins de la personne et de son entourage.
- Assurer le suivi de cette concertation et réajuster la prise en charge si besoin.
- Organiser des réunions de synthèse avec les partenaires autour des situations des personnes accompagnées.
- Renseigner et tenir à jour le dossier interne informatisé du patient.

Niveau 4 : Accompagnement intensif de la personne et coordination des actions auprès des professionnels
- Participer aux visites d’évaluation multidimensionnelle des personnes prise en charge par les coordonnateurs de parcours intensifs.
- Participer aux réunions de synthèse avec les partenaires autour des situations des personnes accompagnées.
- Apporter son expertise et favoriser la collégialité des stratégies d’accompagnement
- Assurer le suivi et réajuster la prise en charge si besoin.

Mission 2 : Participation au projet global du DAC (projet de service et projet de territoire)

- Remonter au responsable du pôle animation les ruptures de parcours: orientation vers le DAC, difficultés d’accès aux services, repérage d’absence de réponse à des besoins identifiés, en vue d’une exploitation pour une analyse des services existants ou manquants sur le territoire.
- Contribuer à l’évolution du projet de service du DAC et au suivi de l’activité
- Participer à la communication sur le DAC
- Représenter le service à l’extérieur, participer à des réunions avec des partenaires
- Participer à l’identification du réseau des partenaires sur le territoire et participer à la veille documentaire pour l’ensemble du DAC
- Participer au renforcement et développement des partenariats : professionnels libéraux, professionnels de l’aide à domicile, établissements hospitaliers ou médico-sociaux, travailleurs sociaux ...
- Contribuer à l’accueil et à l’encadrement des stagiaires
- Participer à l’organisation et l’animation des actions d’information et de sensibilisation proposées par le DAC
- Participer à la vie de l’association et à ses projets
- Contribuer à l’actualisation de l’annuaire de ressources du territoire

Activités menées pour réaliser les missions :
Communication et conduite d’une relation
- Rechercher le consentement ou l’assentiment de la personne accompagnée à tous les stades de la démarche. Solliciter l’adhésion de l’entourage. Respecter les choix de la personne accompagnée, actrice de son parcours
- Etablir les conditions et modalités propices de communication avec la personne en tenant compte de son niveau de compréhension, de sa demande, de son histoire de vie et du contexte de la situation
- Présenter son rôle et son cadre d’intervention

Organisation et coordination avec les professionnels :
- Travailler en collaboration avec les acteurs sociaux et médico-sociaux de la ville et de l’hôpital dans le cadre de la prise en charge de situations complexes
- Assurer la mise en place de réunion de synthèse selon les besoins des partenaires
- Favoriser la coopération entre les différents partenaires Participation aux réunions d’équipe :
- Restituer les informations et les actions engagées lors des réunions de service (revue des situations)

Conditions du poste, contraintes et difficultés

Lieu de pratique : 18 communes du 94 Ouest
Déplacements en véhicule du DAC, en véhicule personnel ou en transports en commun

Risque routier, risques liés au travail sur l’écran, risques psycho-sociaux, risques infectieux et parasitaires, risques physiques, troubles musculo-squelettiques.

Participation occasionnelle à des réunions en soirée
Télétravail possible

Relations

En interne
- Fonctionnelle et opérationnelle : avec le Responsable du Pôle coordination
- Fonctionnelle : avec l’ensemble des collaborateurs du DAC
- Hiérarchique : avec le Directeur

En externe : Les usagers et leurs familles, les partenaires et acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux du territoire.

Le DAC Santé 94 Ouest est un dispositif d’appui à destination des professionnels de santé, sociaux et médicaux-sociaux pour les parcours qu’ils estiment complexes.

Ses missions :
1- Appui aux parcours de santé individuels
2- Appui à la structuration territoriale des parcours